Ловушка средних доходов в здравоохранении
Переход в категорию стран со средними доходами нередко сопровождается сокращением грантов и ростом долговой нагрузки
НАЙРОБИ — В словаре политики развития мало терминов звучат так же обнадеживающе, как graduation. Это выход из категории стран с низкими доходами на новый уровень, символизирующий преодоление важного рубежа в прогрессе и избавление от зависимости. Но в мировом здравоохранении этот выход на новый уровень все чаще превращается в ловушку. Когда страна пересекает определенный Всемирным банком порог, отделяющий страны с низкими доходами от стран со средними доходами, ее начинают считать слишком богатой, чтобы она имела право на получение помощи, хотя в реальности она еще недостаточно богата, чтобы покрывать расходы на здравоохранение.
Последствия преодоления этого рубежа (определяемого на основе подушевого валового национального дохода) весьма серьезны. Достижение статуса страны со средними доходами означает, что льготные кредиты ей все чаще придется заменять на заимствования по рыночным ставкам, а гранты будут сокращаться или вообще исчезать по мере сворачивания глобальных медицинских программ.
Однако патогены не знакомы с порогами доходов, а ресурсы, доступные системам здравоохранения, не всегда увеличиваются плавно вместе с ВВП. Во многих странах бремя болезней остается стабильно высоким еще долгое время после истечения срока прав на получение финансовой помощи. Когда темпы роста бюджетного потенциала страны отстают, результатом становится увеличение разрыва между медицинскими нуждами и их финансированием. Но ни рынки, ни финансовые доноры не готовы его заполнять.
Это огромная проблема. На страны со средними доходами сейчас приходится более 70% мировой бедноты и большинство случаев смерти — от туберкулеза; и у них все еще высока доля смертей от ВИЧ и неинфекционных болезней. Но получаемая ими доля глобальной помощи здравоохранению сокращается, поскольку она сконцентрирована сейчас в небольшом числе нестабильных стран с низкими доходами.
Если бы переходу в категорию стран со средними доходами всегда сопутствовало наличие глубоких рынков капитала, сильной налоговой системы и всесторонних программ страхования, тогда странам, только что вошедшим в эту категорию, было бы разумно опереться на свои силы. Но многие страны этой группы сталкиваются с ростом стоимости обслуживания долга, и они собирают менее 15% ВВП в виде налогов из-за больших размеров неформального сектора экономики. На бумаге они, может быть, и богаче, но на практике их Министерства здравоохранения часто оказываются беднее.
Когда сворачиваются программы, которые финансируют спонсоры и поддерживают организации, подобные Вакцинному альянсу Gavi или Глобальному фонду для борьбы со СПИДом, туберкулезом и малярией, ожидается, что правительства возьмут на себя полную финансовую ответственность за вакцинацию, антиретровирусные препараты и контроль за малярией, причем нередко всего за пару-тройку бюджетных циклов. Но эти расходы часто слишком велики, регулярны и малозаметны, что ослабляет политические стимулы делать их приоритетом относительно остальных.
Взгляните на Румынию. После вступления этой страны в Евросоюз в 2007 году ее экономика начала расти, создав ключевое условие для прекращения поддержки Глобальным фондом услуг профилактики ВИЧ уже в июне 2010 года. Правительство не смогло покрыть возникший дефицит финансирования, поэтому услуги, помогавшие уменьшить вред, перестали оказываться, и в стране начался новый всплеск заражений в уязвимых группах населения.
Проблема усугубляется долгами. Когда страны переходят в новую категорию, внешнее финансирование перестает быть льготным и предоставляется на коммерческих условиях, причем ровно в тот момент, когда сократились потоки финансовой помощи. Но частные кредиторы, которые зарабатывают на этой ситуации, устанавливая высокие процентные ставки (обычно под предлогом экономической волатильности, характерной для большинства стран-новичков в группе со средними доходами), не заинтересованы пересматривать условия в случае возникновения экономических затруднений. В итоге бюджетное пространство, появление которого ожидали уходящие финансовые доноры, пожирают процентные платежи.
Это не временная коррекция бюджета. Многие страны со средними доходами оказываются в бесконечной ловушке: они слишком богаты, чтобы получать помощь, но слишком бедны для рынков, и слишком обременены долгами, чтобы увеличивать госрасходы. Когда так происходит, единственным доступным решением становится сокращение расходов на здравоохранение и другие госуслуги.
Многим странам в подобных случаях говорят, что частный сектор предложит нужные решения. Ожидается, что «страны-выпускники» будут привлекать инвестиции, расширять рынки страхования, использовать смешанное финансирование. Но даже когда частный капитал доступен, он, как правило, устремляется в прибыльные сферы, например, в городские больницы, диагностику, специализированную медпомощь. Эффективные услуги профилактики, первичная медпомощь и другие функции здравоохранения, у которых меньше финансовая отдача, — все это рынки оставляют государству. В результате часто возникает двухуровневая система, которая усугубляет неравенство и тормозит прогресс на пути улучшения здоровья населения.
Да, стратегии развития для «выпускников» сегодня обычно сопровождаются технической помощью и переходным бридж-финансированием, а «планирование перехода» стало новейшим модным термином. Но базовая логика остается неизменной: переход страны в новую категорию (graduation) считают административным событием, а не политическим и бюджетным. Однако размер подушевых доходов плохо отражает потенциал государства. Страна может быстро расти, судя по данным ВВП, но по-прежнему не способна увеличить доходы, регулировать рынки, поддерживать сложные системы госуслуг. А от этих трех факторов зависит финансирование здравоохранения.
Ирония в том, что успехи мирового здравоохранения часто формируют условия для будущего провала. Улучшение показателей выживаемости детей и контроля за заболеваниями способствует росту населения, урбанизации и эпидемиологическому переходу (когда основными причинами смертности становятся не инфекционные болезни, а хронические заболевания и общая деградация здоровья). Здравоохранение должно усложняться и дорожать, но ровно в тот момент, когда исчезает внешняя поддержка. Пытаясь заткнуть дыры в финансировании, правительства и финансовые доноры часто прибегают к гарантиям, кредитам и частно-государственным партнерствам. Но все это часто усугубляет бюджетные риски, откладывая их на более поздний срок. Вместо освобождения от зависимости переход в новую категорию создает более хрупкое равновесие, поддерживаемое заимствованиями, перекрестным субсидированием, скрытым нормированием.
Есть альтернативы. Спонсорские организации должны утвердить прагматичные критерии для стран-кандидатов на получение помощи, которые будут учитывать их бремя болезней и бюджетный потенциал, а не просто прогнозируемый статус по уровню доходов. В то же время международные организации здравоохранения должны предлагать более длительные, предсказуемые переходные периоды с учетом регулярных расходов на медпомощь. Страны — получатели помощи должны выступать за интеграцию вопросов смягчения долговой нагрузки с переходным процессом в здравоохранении, а не считать их отдельной макроэкономической темой. В обмен они должны обязаться улучшить систему сбора налогов и эффективно распределять основную часть ресурсов на проверенные медицинские программы.
Переход в категорию стран со средними доходами должен символизировать успех. И в здравоохранении он не должен становиться моментом, когда прогресс замедляется, в системе возникает перегрузка, а с трудом завоеванные успехи начинают теряться.