Гранты или финансовые доноры: что спасет мировое здравоохранение?
Система страдает от недостатка предсказуемого финансирования
НАЙРОБИ — Последние полвека экономика мирового здравоохранения была простой. Богатые страны предоставляли гранты бедным странам, которые на эти деньги удовлетворяли медицинские нужды своего населения. Успех измерялся в оказанных услугах или спасенных жизнях, а не в показателях финансового баланса. Но хотя эта модель была далека от идеала, подход, который сейчас пришел ей на замену (с акцентом на привлечение частного капитала с помощью таких инструментов, как гарантии и смешанное финансирование), грозит привести к худшим результатам.
Критика системы с грантами вполне обоснована. Гранты конечны, их выделяют из ограниченных госбюджетов, они подчинены политическим приоритетам стран-доноров. В реальном выражении официальная помощь развитию (сокращенно ОПР) в сфере здравоохранения стагнирует с конца 2010-х, хотя потребности возросли. Кроме того, в системе с грантами активно используются вертикальные программы здравоохранения, нацеленные на выполнение конкретных, измеримых, узких и обычно краткосрочных задач. Поскольку у этих программ собственные системы закупок, требования к отчетности и приоритеты, существующие параллельно общегосударственным целями, они обычно приводят к фрагментации систем здравоохранения, а не к их укреплению.
В более фундаментальном смысле система грантов требует отчетности получателей перед финансовыми донорами, а не гражданам. Доноры определяют «целевое использование» (ограничиваясь конкретными проектами, целями или местом), что создает искаженные стимулы — с узким охватом и краткосрочным менталитетом. В результате у страны может появиться великолепная больница для больных туберкулезом, но не будет средств на оказание базовых медуслуг детям. Кроме того, гранты часто порождают зависимость: предоставление услуг прекращается, как только заканчиваются деньги гранта.
Вместо устранения слабостей в системе грантов, организации финансирования развития и страны-доноры хотят ее просто отменить. Они утверждают, что с помощью «капитала-катализатора» можно наращивать масштабы без наращивания расходов бюджета. Как показала независимая оценка, в 2015–2024 годах Группа Всемирного банка совокупно предоставила гарантии более чем на $60 млрд, в основном для мобилизации частных инвестиций в странах с низкими и средними доходами. Организации финансирования развития теперь восхваляют «коэффициент дополнения» («на каждый $1 госсредств частный сектор выделил $5») как главный индикатор успеха, и это касается инвестиций в здравоохранение.
Но как только вы разберетесь в этом специфическом жаргоне, станет понятно, что новая архитектура финансирования искажает распределение рисков: убытки обобществляются, а прибыль и контроль приватизируются. Да, конечно, изменение распределения рисков и является целью. Например, гарантии означают, что организация (обычно государственная или благотворительная) обязуется вмешаться, если заемщик объявит дефолт по кредиту от частных инвесторов. Когда частные игроки могут получать финансовые и репутационные выгоды, а их риски при этом ограничены, снижается стоимость капитала для проектов, признанных социально значимыми.
Но результаты нельзя назвать позитивными. Спонсоры говорят о финансовом благоразумии, но они берут на себя обязательства, которые придется выполнять, если дела пойдут плохо. Шоки, которые покрывает гарантия (к примеру, девальвация, политическая нестабильность, изменения в регулировании, слабый спрос), весьма распространены в странах с низкими доходами, поэтому вероятность, что донорам придется платить, высока. Тем временем правительства стран-получателей помощи будут по-прежнему обязаны осуществлять выплаты, которые часто номинированы в иностранной валюте.
Взять, к примеру, производство вакцин. Гарантии могут снизить риски для фабрик, стимулируя местное производство. Это реальное общественное благо, особенно в Африке, которая импортирует более 99% вакцин. Но спрос на вакцины волатилен; объемы госзакупок сильно зависят от финансовых доноров; маржа прибыли мала. Чтобы такие проекты стали привлекательны для банков, гарантии часто не ограничиваются лишь затратами на строительство; они покрывают риски слабого сбыта и убытки от курсовой разницы в течение многих лет. Когда после пандемии Covid-19 резко упал спрос на вакцины, обязательства производителей никуда не исчезли, но они переложили их на госструктуры, застраховавшие эти риски.
Такое перераспределение рисков влияет на принятие решений. У частных структур мало стимулов соблюдать дисциплину, когда они знают, что защищены от убытков. А гарантирующие организации, набрав рисков, будут, скорее, делать акцент на финансовой рентабельности проектов, а не нуждах системы здравоохранения. Услуги, приносящие доходы (городские больницы, диагностика, уход за престарелыми), получают приоритет перед инвестициями с меньшей маржой (первичная медпомощь, зарплаты медработников, сельские клиники), которые наиболее эффективно улучшают систему здравоохранения. Большинство частных инвестиций в здравоохранение, которые удалось привлечь в страны с низкими доходами организациям финансирования развития, были направлены на строительство больниц и специализированных медцентров.
Гарантии соответствуют технократической вере в то, что главным ограничением в глобальном здравоохранении является недостаток денег, в частности, структура финансирования. Но на самом деле главным ограничением является политика, причем как в странах-донорах, так и в странах-получателях. Гарантии не способны обеспечить устойчивое финансирование здравоохранения в стране со слабой налоговой базой, тяжелым бременем долга, низким уровнем доверия к госучреждениям. Страны с низкими доходами сегодня тратят на обслуживание внешнего долга больше, чем на здравоохранение, и эту ситуацию никак нельзя исправить с помощью гарантий и других финансовых рычагов («леверидж»).
Кроме того, гарантии не могут изменить внутреннюю политэкономию. Даже когда капитал доступен, правительства недостаточно инвестируют в здравоохранение, потому что расходы на здравоохранение приносят размытые выгоды, в то время как расходы на другие приоритеты — безопасность, политическое покровительство, заметные инфраструктурные проекты — обеспечивают концентрированную политическую отдачу. И гарантии не способны гарантировать долгосрочные, регулярные расходы (в том числе на персонал, техобслуживание и логистику), которые нужны для поддержания работы систем здравоохранения. Частный капитал не любит накладные и операционные расходы; он предпочитает активы, контракты и «выход» (продажа доли в проекте).
Это не значит, что гарантиям нет места в мировом здравоохранении. Но их надо применять умеренно, прозрачно и для реального общественного блага, в том числе для противопандемической готовности, региональных производственных мощностей, международных систем надзора. И их надо оценивать не по объемам привлеченного частного капитала; задача в том, чтобы укреплять системы здравоохранения, не перекладывая неподъемные риски на слабые правительства.
Тем временем финансовые доноры должны выполнять уже имеющиеся обязательства по выплате грантов и увеличивать общий объем ОПР. Следует прилагать усилия для содействия мобилизации внутренних ресурсов в странах с низкими и средними доходами, в частности, укрепляя налоговую систему и повышая качество госуправления.
Глобальное здравоохранение не страдает от недостатка умных финансовых инструментов. Но оно страдает от недостатка предсказуемого финансирования, чтобы оплачивать труд медсестер, сохранять открытыми двери клиник, своевременно доставлять лекарства. Разговоры о леверидже могут привлекать тех, кто принимает решения о финансировании, но они мало помогают улучшить системы здравоохранения на местах.
