Глобальное финансирование здравоохранения нуждается в перезагрузке
Частные и импакт-инвесторы начинают играть важную роль в этом процессе
ПАРИЖ — Все последние десятилетия глобальное финансирование здравоохранения опиралось на узкую базу. В 2023 год на долю грантов в рамках официальной помощи развитию (ОПР) приходилось 75–95% помощи развивающимся странам, связанной со здравоохранением. Система стала сильно зависеть от госбюджетов горстки стран-доноров.
Да, эта модель принесла большие успехи. Например, смертность детей младше пяти лет в странах с низкими доходами снизилась на 19% в период с 2011 по 2019 год: с 1837 смертей на 100 тысяч детей до 1485. А медучреждения, финансируемые за счет ОПР, обеспечивали коллективное реагирование на глобальные кризисы, включая пандемию Covid-19. Однако зависимость от небольшого числа стран-доноров превратилась в структурную уязвимость, поскольку от сдвигов в их политических и финансовых приоритетах начинает трясти всю систему.
Глобальное финансирование здравоохранения переживает трудный момент. В 2024 году общий объем ОПР сократился более чем на $15 млрд. Согласно оценкам, в 2025 году финансирование сократилось еще на 9–17%, и ожидается, что сокращения продолжатся до 2027 года (под угрозой помощь развитию на сумму $40–55 млрд). Двусторонняя ОПР, связанная со здравоохранением, сокращается даже быстрее: она уменьшилась на 19–33% в период с 2023 по 2025 год, опустившись ниже допандемического уровня.
Для многосторонних организаций здравоохранения и беднейших стран мира последствия будут суровы. В 2024 году из 34 стран, входящих в Комитет содействия развитию (КСР) при ОЭСР, 22 страны сократили бюджеты помощи зарубежным странам.
Международные организации уже вынуждены корректировать свою работу. Объединенная программа ООН по ВИЧ/СПИД (ЮНЭЙДС) планирует сократить штат вдвое и охват деятельности с 75 до 36 стран из-за резкого уменьшения американского финансирования, а ВОЗ предлагает сократить на 14% базовый бюджет на 2026–2027 годы.
Этот удар сильнее всего почувствуют наименее развитые страны мира. Двусторонняя помощь развитию для стран этой группы, согласно оценкам, сократилась на 13-25% в 2025 году (после снижения на 3% в 2024 году). В странах Африки южнее Сахары, согласно оценкам, сокращение даже сильнее — 16–28%, потенциально это означает потерю примерно четверти всей ОПР за один год. В десяти странах с наивысшим уровнем крайней нищеты пять крупнейших финансовых доноров обеспечивают 85% ОПР, причем США и Всемирный банк входят в первую двойку доноров в восьми из этих стран.
Сокращение ОПР объясняется, скорее, структурными изменениями, чем циклическим шоком. В период с 2011 по 2024 год помощь развитию, связанная со здравоохранением, сократилась примерно на 24% (в виде доли мирового ВВП), несмотря на краткий всплеск из-за пандемии. За тот же период изменилась логика помощи здравоохранению: вместо солидарности и человеческого развития — экономические интересы, национальная безопасность, противопандемическая готовность.
Тем временем ландшафт финансирования развития становится все более насыщенным и сложным. С 2022 года страны БРИКС+ (особенно Китай, Россия и Индия) и развивающиеся региональные державы в сумме предоставили более $100 млрд на финансирование развития. Примерно 80% этих средств поступило из Китая, причем в основном в виде кредитов и других негрантовых инструментов.
Многие ожидают, что 11 стран БРИКС+, на долю которых сейчас приходится 27% мирового ВВП, к 2050 году обгонят «Большую семерку». Это позволит им оказывать больше влияния как на объемы, так и на направление финансирования развития. Новые страны-доноры зачастую предпочитают двусторонние, проектные подходы; кредиты, а не гранты; инвестиции, ориентированные на инфраструктуру. Их подходы к инвестициям мотивируются геополитическими интересами, поэтому ресурсы концентрируются в стратегически важных регионах, а другие регионы, включая часть стран Африки южнее Сахары, не получают достаточного внимания.
Частные и импакт-инвесторы тоже начинают играть важную роль. В Африке и Азии частные фонды прямых инвестиций и импакт-фонды, ориентированные на здравоохранение, предоставляют капитал и создают инновационные финансовые структуры, открывая пространство для инвестиций, которые приносят не только финансовую прибыль, но и измеряемую пользу здоровью.
Однако не все медицинские проекты подходят для этого типа капиталов. Подробный анализ планов Кот-д’Ивуар и Уганды, направленных на защиту здоровья населения, показал, что только 25-30% одобренных проектов сочетают не только прямой, измеряемый эффект в сфере здравоохранения, но и предсказуемые денежные потоки с четкими моделями доходов. Как правило, это инфраструктурные инвестиции, например, в онкологические центры и специализированные центры, способные генерировать доходы от оказания услуг и позиционировать страну как региональный центр. Базовые же общественные блага, например, эпидемиологический надзор и медицинское планирование, по-прежнему зависят от грантов или очень льготного финансирования.
Если говорить шире, привлечь инвесторов, ориентированных на доходность, согласно оценкам Boston Consulting Group, могли бы проекты, представляющие примерно 20% национальных расходов на здравоохранение и — потенциально — до 30% глобальных портфелей. Чтобы это случилось, подобные проекты следует рассматривать сквозь призму инвестиций, прояснив бизнес-модели, денежные потоки и оценки «риски/доходность».
Для раскрытия этого потенциала медицинские показатели надо сделать понятными инвесторам. Если государственным финансовым донорам важны традиционные индикаторы, такие как спасенные жизни и снижение смертности, то частным и импакт-инвесторам часто нужны количественные показатели, связывающие их инвестиции с «Целями устойчивого развития» (ЦУР) и состоянием инвестпортфеля. Ярким примером стала рейтинговая система SDG Blue. Разработанная платформой Blue Like an Orange Sustainable Capital, эта система присваивает каждой инвестиции оценку от нуля до десяти в зависимости от вклада в достижение определенных ЦУР.
Нам нужно больше таких моделей, поскольку новейшая волна сокращений официальной помощи развитию означает, что надо пересматривать методы финансирования глобального здравоохранения. Национальные и глобальные портфели следует разделить по типам проектов, подходящих для той или иной формы финансирования в зависимости от оценки рисков. Государственные гранты и наиболее льготные кредиты следует по-прежнему ориентировать на страны с низкими доходами, уязвимые группы населения и базовые общественные блага, а инициативы, связанные с инфраструктурой и услугами и имеющие понятные модели доходов, можно структурировать привлекательно для частного и импакт-капитала. Смешанные механизмы помогут навести мосты между этими двумя крайностями, сблизив государственные, благотворительные и частные ресурсы.
Такая перезагрузка станет возможной в зависимости от того, насколько эффективно удастся правительствам, многосторонним организациям и партнерам по развитию структурировать финансирование, рассортировать проекты по уровню риска и наладить взаимодействие с инвесторами. Признав, что социальная и финансовая отдача способны взаимно усиливать друг друга, мир сможет перейти к более устойчивой и диверсифицированной модели финансирования, которая будут защищать и развивать с трудом достигнутые успехи, даже несмотря на растущую ограниченность госбюджетов.