Как сокращение поддержки врачей Африки повлияет на систему здравоохранения США
Эти медработники выполняют функцию системы раннего предупреждения о новых пандемиях
В декабре прошлого года я посетил Найроби для участия в семинаре по вопросам мирового здравоохранения и встретился там с группой местных медработников — профессиональных специалистов, которые играют ключевую роль в лечении ВИЧ и туберкулеза и в поддержании материнского здоровья в странах Африки. Они рассказывали, как им приходится пробираться сквозь неформальные поселения, чтобы попасть к пациентам, пропустившим прием у врача; о замедленном налаживании доверия; о знании всех подробностей в своем районе обслуживания — кто из детей является сиротой, кто из традиционных целителей помогает направлять больных к специалистам, кто из пациентов не справляется с соблюдением режима лечения.
Этот опыт они получили, работая в основном в программах, которые финансируются в рамках Чрезвычайного плана президента США по борьбе со СПИДом (PEPFAR); президент США Джордж Буш утвердил его в 2003 году. Обучая и поддерживая местных медработников, эта программа помогла укрепить системы здравоохранения на континенте. Впрочем, эти работники не просто предоставляют медпомощь: они еще и выполняют функцию системы раннего предупреждения о новых пандемиях, и это важнейшая роль, которая напрямую полезна США.
Однако власти США явно игнорируют этот факт, по крайней мере, если судить по Глобальной стратегии здравоохранения «Америка прежде всего», которую в сентябре опубликовал Госдепартамент США. В ней поставлена амбициозная цель достичь показателей 95-95-95 (95% ВИЧ-инфицированных знают о своем статусе, 95% из тех, кто знает, проходят лечение, и у 95% лечащихся вирусная нагрузка подавлена). Эта стратегия предусматривает также снижение смертности от туберкулеза и малярии на 90% к 2030 году, а также выявление эпидемических вспышек в течение семи дней и мобилизацию ответных мер в течение 72 часов после ее обнаружения.
Но при этом для того, чтобы покончить с «неэффективностью, расточительством и зависимостью» этой системы (одна из главных тем нынешней администрации США, которая уже отменила помощь зарубежным странам на миллиарды долларов), стратегия призывает с 2027 года перевести 270 тысяч местных медработников из программ НКО, финансируемых США, на зарплату государств-получателей помощи. Проблема в том, что медработники, финансируемые за счет PEPFAR, обычно зарабатывают значительно больше, чем их коллеги из госучреждений, поэтому при их переходе на госслужбу часто требуется гармонизация зарплат. В Малави медсестры в международных НКО, финансируемых PEPFAR, уже давно получают значительно более высокую медианную зарплату, чем медсестры в местных НКО. В ЮАР прием на работу 24264 сотрудников, финансируемых PEPFAR, обойдется государству в 2,82 млрд рандов ($167 млн) — и это лишь 63% расходов PEPFAR на зарплаты, что иллюстрирует разницу в оплате труда медработников в переходный период.
Из-за перспективы сильного сокращения зарплаты эти работники, скорее всего, покинут сельское здравоохранение в поисках более высокоплачиваемой работы в городских клиниках или в других НКО. И тут обнаруживается фундаментальное противоречие данной стратегии: она стремится сохранить надежный надзор за болезнями, но одновременно фактически ликвидирует рабочую силу, ответственную за осуществление этого надзора.
Показателен раздел, посвященный противопандемической готовности, которая верно называется фундаментальным национальным интересом. В нем восхваляются активные усилия правительства США по прекращению значимых вспышек Эболы в Уганде и лихорадки Марбург в Танзании, и подчеркивается, что «не было случаев заболевания, достигших американских берегов». Но в разделе ничего не говорится о том, как работает эта система, особенно ее зависимость от медработников, оказавшихся под угрозой.
Инфраструктура PEPFAR сыграла ключевую роль в быстром сдерживании вспышки Эболы в Уганде в 2022–2023 годах: система, которая в этой программе используется для транспортировки образцов ВИЧ, была перепрофилирована под перевозку образцов геморрагической лихорадки, а местные партнеры использовали связи с клиниками для информирования людей о профилактике и контроле над инфекцией. Во время пандемии Covid-19 лаборатории в Африке, поддерживаемые PEPFAR, проводили анализы на Covid, а местные медработники использовали методы отслеживания ВИЧ-контактов для наблюдения за этой вспышкой.
Местные медработники — 208800 человек — это глаза и уши программ PEPFAR, они первыми замечают необычные тенденции в заболеваниях, сообщают о кластерах необъяснимых болезней, передают сигналы с мест национальным группам надзора. Потерять их — значит лишить Америку этой системы раннего предупреждения.
Реагировать на вспышки заболеваний там, где они начались, дешевле и безопаснее, чем ждать, когда они доберутся до Америки. Напомню, что Covid-19 обошелся экономике США в триллионы долларов и убил более миллиона американцев. На этом фоне годовой бюджет PEPFAR в размере около $6 млрд едва ли можно назвать чрезмерным; скорее, это инвестиция в национальную безопасность с высокой отдачей.
Стратегия США предусматривает завершение работы над двусторонними соглашениями к 31 декабря и начало их реализации уже с апреля, оставляя властям трехмесячный переходный период. Но процедуры найма на госслужбу обычно требуют двух лет — для утверждения бюджетов, учреждения должностей, конкурсного отбора кандидатов, определения зарплат. В Уганде успешный перевод медработников совершался именно по такому графику. Спешка с переводом грозит спровоцировать массовый исход кадров.
Правительство США пообещало нанять в каждой стране специальных штатных сотрудников, которые займутся проверкой и аудитом данных наблюдения. Но без местных медработников, которые будут следить за контактами во время вспышек заболеваний и сохранять доверие населения, необходимое для быстрого выявления случаев заболеваний, не будет никаких данных для проверки.
Да, в этой стратегии названа серьезная проблема: менее 40% финансирования PEPFAR направляется на обеспечение местных медработников и необходимых материалов. Явно требуется реформа. Но есть большая разница между тщательно продуманным переходным периодом и мгновенным уничтожением. Крайне важна преемственность в институциональных знаниях, поэтому Конгресс должен потребовать от Госдепартамента установления реалистичных сроков, соответствующих административным реалиям, а также разработки комплексных планов на переходный период для персонала, включая условия для сохранения бонусов и выходных пособий. Двусторонние соглашения должны включать обязательство стран-получателей помощи поддерживать потенциал эпидемиологического надзора вне зависимости от внутриполитических затруднений.
Самое главное: власти должны понимать, что 270 тысяч медработников — это не просто строчка в расходах; это фундамент системы надзора за болезнями, которая защищает жизнь американцев. Те же самые медработники, которые сегодня проводят тесты на ВИЧ, завтра будут тестировать на новый патоген. Доверие, которым они пользуются у маргинализированных групп населения, будет необходимо для вакцинации во время очередной вспышки. Финансирование людей, которые помогают обеспечивать безопасность американцев, надо считать не благотворительностью, а расходами, которые отвечают интересам самих американцев, ведь они защищают их здоровье.
