Система медстрахования в Казахстане в глубоком кризисе. Как это исправить?

Спустя восемь лет после запуска обязательного социального медицинского страхования (ОСМС) система пребывает в глубоком кризисе. Модель гибридного финансирования — солидарного (на оказание медицинских услуг в рамках гарантированного объема бесплатной медицинской помощи — ГОБМП) и накопительного (за счет средств работодателей и самозанятых, с дополнительным объемом медуслуг) — окончательно перестала устраивать участников системы. Минфин жалуется на нехватку средств на финансирование ГОБМП, население — на невозможность оперативного посещения «узких» специалистов из-за очередей в прикрепленных поликлиниках, оператор системы, Государственный фонд социального медицинского страхования (ФСМС), недоволен ростом стоимости медуслуг и собственных затрат, работодатели — дополнительными затратами на соцпакет, которым работники оплачивают медуслуги частных поликлиник.

Причина кризиса системы — в самой модели медицинского страхования. Ее создали для обеспечения доступности и качества медпомощи населению. Но в денежном пуле роль государства оказалась наиболее слабой. «Все минусы системы на самом деле были озвучены еще при ее обсуждении и внедрении. Если изначально у государства не хватало денег на оказание услуг в рамках ОСМС, то никакая система или схема неспособна была устранить этот дефицит. Время лишь подтвердило это», — комментирует председатель правления СК «НСК» Ержан Конурбаев. Он отмечает, что создание ФСМС усугубило дефицит этих средств ввиду необходимости финансировать немалые административно-хозяйственные расходы фонда. К дефициту, указывает собеседник, добавляется еще и отсутствие должного контроля за расходованием средств по услугам ОСМС. Если государство не справляется самостоятельно, необходимо подключать частный страховой рынок и выстраивать экономически устойчивую систему финансирования расходов на здравоохранение граждан, считает он.

Параллельно с ОСМС страховой рынок предлагает собственный продукт — пакеты добровольного медицинского страхования (ДМС). В период введения ОСМС и наступления необходимости перечисления средств в ФСМС премии по ДМС значительно сократились, так как работодатели не хотели платить за медицину дважды. Но за последнее время ДМС восстановило объемы на фоне неэффективности ОСМС для отдельных категорий лиц. Работодатели приобретают для своих сотрудников полисы ДМС, так как им важно, чтобы те получали качественную и своевременную медицинскую помощь, что в конечном итоге влияет на производительность труда и эффективность исполнения обязанностей. Поэтому, например, за пять месяцев 2024 года по сравнению с пятью месяцами 2022-го премии выросли в 2 раза, до 41,2 млрд тенге.

В целом потенциал ДМС практически не используется, более того, оно «дублирует» ОСМС вместо того, чтобы дополнять. В международной практике ДМС дополняет социальное страхование в части финансирования услуг, не включенных в обязательную государственную корзину. В Казахстане же не входящие в ГОБМП услуги оплачиваются работодателями и средства на них поступают в систему на распределительной основе.

Разграничить рынок и ответственность

Заместитель председателя правления СК «Евразия» Нурлан Чалгимбаев полагает, что сложившаяся ситуация в массовом здравоохранении позволяет СК активнее продвигать ДМС как дополнительный продукт, предоставляющий доступ к медуслугам без очередей. Вместе с тем он замечает, что покупка ДМС как части соцпакета для сотрудника, помимо взносов в ФСМС, несет дополнительную нагрузку на бизнес. По мнению Чалгимбаева, «было бы справедливым рассмотреть более гибкий подход в данном вопросе». Например, предоставить работодателям возможность выбора — осуществлять платежи в ФСМС или же приобретать более дорогие услуги ДМС. «Решать нехватку средств в системе ОСМС путем повышения отчислений, то есть исключительно за счет официально работающей части населения, не совсем правильно», — полагает собеседник.

Следует отметить, что сложившаяся в здравоохранении РК проблема с оперативным получением медпомощи не уникальна — ситуация характерна и для развитых стран, в том числе европейских. В той же Великобритании свою очередь на прием к врачу можно ждать месяцами. Поэтому там высок спрос на ДМС, позволяющее населению с достаточным уровнем дохода получать более качественные медуслуги. В Казахстане консервация модели централизованного финансирования ОСМС через госфонд привела к снижению естественных стимулирующих факторов для развития здравоохранения. Однако это не значит, что ситуация не имеет выхода. При этом страховщики считают, что косметическими изменениями существующие проблемы не решить, необходима разработка концептуально иного подхода. И до тех пор, пока решение этого вопроса откладывается, масштаб кризиса будет ежегодно нарастать.

Чалгимбаев уверен, что корень проблем кроется в неэффективности использования и распределения средств, что «можно решить в том числе путем цифровизации, которая повысит прозрачность и контроль».

Конурбаев видит два варианта участия СК в ОСМС. Для начала система финансирования здравоохранения может быть выстроена на трехступенчатой основе: ОСМС + ДМС + оплата гражданами медицинских услуг. Собеседник отмечает, что похожий вариант уже используется в пенсионном обеспечении и в системе охраны труда (страхование несчастных случаев на производстве). «Понятно, что услуги в рамках ОСМС и ДМС должны быть четко разграничены, о чем уже говорилось участниками рынка на встречах при внедрении текущего ОСМС. Причем ОСМС должно полноценно финансироваться, а государство не должно брать на себя обязательства, которые финансово не подкреплены: не нужно создавать мнимую защиту, которая будет дискредитировать всю систему госуправления». Что касается модели участия СК в системе, то первый вариант, рассуждает Конурбаев, может предусматривать их участие не в ОСМС, а полноценно в ДМС. Второй вариант — участие СК в ДМС и одновременно в ОМС, полностью либо частично.

Чалгимбаев считает, что введение страховых компаний в ОСМС может быть полезным шагом для разнообразия и улучшения доступности медицинских услуг. С другой стороны, «нужно решить вопрос, как регламентировать участие таким образом, чтобы строгие правила и контроль дали возможность избежать злоупотреблений и обеспечить справедливое распределение ресурсов». По мнению собеседника, условия участия СК могут включать в себя строгие нормы по качеству обслуживания, финансовым обязательствам и отчетности. ФСМС и СК преследуют разные цели, поясняет Чалгимбаев: «Деятельность СК, как и любая бизнес-модель, направлена на извлечение прибыли, тогда как ФСМС работает как социально ориентированная некоммерческая организация, чья деятельность направлена на обеспечение всех граждан медицинским обслуживанием». Эксперт констатирует, что пока ни одна СК не решается добровольно участвовать в системе ОСМС.

СК снимут сливки

В настоящее время СК по ДМС обслуживают работников корпоративных клиентов за адекватную плату. Им неинтересно ходить за массовым потребителем, им интересны платежеспособные клиенты. За такими клиентами СК выстраиваются в очередь, как и банки за «хорошими» заемщиками.

«Мне кажется, что СК в системе ОМС должны исполнять функцию контролирующих органов в части проверки адекватности понесенных расходов. Поскольку СК — это коммерческие организации, вряд ли они согласятся обслуживать каких-то клиентов бесплатно. К сожалению, деньги из воздуха не появятся, но в наших силах использовать имеющиеся средства максимально эффективно», — заявляет Конурбаев.

Чалгимбаев, в свою очередь, отмечает, что стоимость медуслуг, которые покрывают СК, как правило, дороже аналогичных, оказываемых в государственных клиниках. У ДМС, как и у любого бизнеса, есть своя экономика, которая позволяет услугам быть рентабельными и приносить прибыль. Стоимость медпакета ДМС начинается от 170 тыс. тенге. Пакет этот включает в том числе стоматологию, дорогостоящие обследования и стационар. Это ключевое отличие ДМС от ОСМС, задача которого обеспечить населению базовый набор услуг. «Очевидно, что пока в СК могут перейти клиенты, готовые платить за медицинское покрытие больше остальных. А именно те, кто ценит быстрый доступ к медуслугам, более широкий их выбор и большую гибкость в выборе определенных врачей и клиник», — замечает собеседник.

В то же время привлекательность участия СК в ОСМС повлияет на рынок ДМС. Прежде всего ДМС недосчитается объема премий. Чалгимбаев констатирует, что сумма поступлений в ФСМС в размере порядка 500 млрд тенге почти в 10 раз больше объемов собранных страховых премии по ДМС за 2023 год. «Однако здесь кроются высокие риски для СК — неоправданные расходы из-за отсутствия контроля объема и качества предоставляемых услуг», — полагает собеседник. Для минимизации риска опять-таки «нужно рассмотреть внедрение системы строгого мониторинга и контроля затрат, разработать четкие правила и стандарты оказания медицинских услуг». Сегодня по ДМС практика такова, что все СК, как правило, сотрудничают с крупными сетями частных медицинских центров. Это позволяет строго контролировать использование страховых лимитов пациентами, исключает возможность осуществления приписок, двойных списаний и т. д. На взгляд Чалгимбаева, поскольку медицина относится к категории услуг, то и медицинские учреждения, даже государственные, «должны во главу угла ставить повышение качества сервиса и собственной операционной эффективности».

Конурбаев полагает, что система контроля расходов в лице СК усложнит и явно не ускорит процесс оказания медуслуг. Но выход есть — в виде максимальной автоматизации и цифровизации всего процесса оказания медицинских услуг гражданам: от контроля лимитов до записи к врачу и его посещения. «Без автоматизации мы столкнемся с большим негативом со стороны граждан. Если же все делать правильно, разграничить перечень услуг ОМС и ДМС, «вшить» ДМС как вторую ступень системы финансирования здравоохранения, то премии по ДМС только вырастут», — уверен собеседник