Как сделать лечение для жителей в развивающихся странах более доступным
Смогут ли частные больницы расширить доступ к здравоохранению в Индии, Вьетнаме и других азиатских странах, работая по модели ГЧП?
КОВЕНТРИ/КАЛЬКУТТА – В последние годы правительства стран с низкими и средними доходами проводят эксперименты в поисках способов снижения финансового бремени населения, которому приходится дорого платить за услуги здравоохранения: в этих странах пациенты оплачивают 40% всех расходов на здравоохранение. Для обеспечения всеобщего доступа к услугам здравоохранения правительства постепенно переходят от предоставления медицинских услуг государством к бюджетному финансированию программ страхования, которые покрывают лечение в частных медучреждениях.
В качестве яркого примера можно привести Индию. С середины 2000-х годов центральное правительство и некоторые штаты страны предлагают программы медстрахования с целью расширить доступ к медицинским услугам для малообеспеченных групп населения.
Государственно-частное партнерство (ГЧП) такого рода уже давно стали неотъемлемым элементом дискуссий о политике здравоохранения в развивающихся странах. Поскольку строительство физической инфраструктуры часто оказывается дорогостоящим и страдает от бюрократических задержек, политического фаворитизма и ограниченности бюджета, национальные и местные власти в странах Азии, Африки и Южной Америки запускают программы медицинского страхования, которые позволяют малообеспеченным семьям получать медпомощь в частных учреждениях по цене, которая значительно или полностью субсидируется государством.
Успешность таких программ варьируется в разных странах и зависит от того, как они спланированы, а также от местных условий. Например, Китай и Вьетнам часто приводят в качестве примера успеха: в 2016 году почти 100% и 80% населения этих стран (соответственно) было охвачены той или иной программой медстрахования. Но, в то время как в Китае расходы населения на специализированные виды лечения возросли, во Вьетнаме они снизились после расширения программы государственно-частного партнёрства. Индийские подходы похожи на вьетнамские: акцент делается на предоставлении беднейшим слоям населения бесплатного доступа к медицинской страховке, оплачиваемой государством.
Полностью субсидируемое страхование позволяет улучшить показатели здоровья, поскольку обеспечивает доступ к частным медучреждениям и высвобождает места в государственных больницах. Впрочем, несмотря на наличие множества бесплатных программ страхования и при этом высокий уровень личных затрат населения на здравоохранение, уровень охвата этими программами в Индии остаётся низким. Согласно оценкам, опирающимся на данные Национального опроса о семейном здоровье, лишь у 41% индийских домохозяйств имеется какая-либо медицинская страховка. При этом даже застрахованные часто плохо понимают, как именно работают программы страхования.
Всё это говорит о важности уникальных условий, сложившихся в развивающихся странах, где неформальные сети борьбы с общими рисками традиционно помогают смягчать последствия шоков, связанных с болезнями. В сельских районах население нередко полагается на соседей и даже организует группы, члены которых собирают деньги на чрезвычайные медицинские нужды. Как показывают исследования, существование таких неформальных групп снижает желание платить за официальный страховой полис. Можно сделать вывод, что неформальное страхование вытесняет официальные программы, однако проведённое нами исследование показало, что в реальности неформальные сети могут помочь широкому распространению предоставляемых государством страховых программ. Например, благодаря поддержке этих сетей людям становится проще ездить в отдалённые больницы.
Впрочем, правительства обязаны провести необходимую оценку и выяснить, является ли модель государственно-частного партнёрства наилучшим способом предоставления медуслуг. Как показала пандемия COVID-19, здоровье население является общественным благом с множеством положительных экстерналий, а в некоторых случаях предоставление медуслуг напрямую государством может быть единственно возможным вариантом. И даже в менее экстремальных обстоятельствах очень важно понимать, можно ли было бы использовать средства, потраченные на одну из программ, на что-то другое с большей эффективностью.
Сейчас мы проводим исследование, в котором изучается комплексное влияние модели ГЧП на доступ к медуслугам. В теории, если частная система лучше или столь же хороша, как и государственная, тогда показатели здоровья населения могут улучшиться. Однако если государственная система лучше частной, тогда общие показатели здоровья могут ухудшиться. Например, одно из направлений, где Индия постоянно отстает от других стран, это материнское и детское здоровье. Отчасти это объясняется низким процентом родов в медучреждениях, что, в свою очередь, может быть связано с высокой стоимостью частных услуг и длинными очередями в переполненных госучреждениях. Если субсидировать частную медпомощь, тогда больше женщин смогут выбрать роды в частном медучреждении, а не в неформальных условиях, например, дома.
Мы выяснили, что после появления официальных программ медстрахования готовящиеся к родам женщины обычно переходят из государственных в частные медучреждения. Кроме того, такие программы приводят к снижению личных расходов на медуслуги, а это значит, что люди, которые ранее платили за помощь частных врачей, теперь могут получать её по субсидированной цене. Впрочем, население, которое живёт вдали от медучреждений, остаётся не затронутым подобными программами.
Новые оценки Национальных счетов здравоохранения Индии выявили две значимые тенденции: резкое снижение госрасходов на специализированные (третичные) медуслуги и резкое увеличение госрасходов на соцобеспечение, которое включает медицинское страхование. Причина в том, что страна переходит от предоставления третичных медуслуг напрямую государством к модели ЧГП.
Однако когда частных медучреждений слишком мало, тогда на фоне сокращения госрасходов людям иногда приходится преодолевать большие расстояния для получения медпомощи. Мы выяснили, что в штате Андхра-Прадеш, где плотность больниц является одной из самых высоких в Индии, сложности с проездом до больницы (денежные или какие-либо иные) влияют на уровень участия в программах страхования, даже когда страхование полностью субсидируется. Напротив, успехи Вьетнама в достижении всеобщего охвата медуслугами можно отчасти объяснить значительными госинвестициями в больницы и медицинские центры.
Если новая политика социального страхования в Индии приведёт к созданию частных медучреждений, это поможет расширить доступ к третичным медицинским услугам и компенсировать сокращение госрасходов. Однако если рост числа таких учреждений будет наблюдаться лишь в городских районах, намного меньше людей получат от этого пользу. Для того чтобы базовые медуслуги стали доступными для всех, недостаточно просто развивать государственно-частное партнёрство. Критически важно гарантировать доступность частных больниц во всех частях страны.
