Как Африке ответить на сокращение иностранной помощи?
США заморозили финансирование от USAID на сумму $40 млрд
СИЛВЕР-СПРИНГ — Надвигается глобальный шторм, и Африка находится прямо у него на пути. При президенте Дональде Трампе Америка заморозила финансирование, выделявшееся агентством USAID, на сумму $40 млрд, зарезав 83% грантов. Европейские страны-доноры тоже резко сокращают обязательства, связанные с иностранной помощью, что говорит о смене приоритетов в более широком смысле. В Африке уже почувствовали негативные последствия, особенно в здравоохранении, образовании и социальных услугах, которые давно опираются на внешнюю помощь.
Уже много десятилетий африканские правительства сильно зависят от иностранной помощи, что зачастую мешает формированию устойчивых отечественных систем финансирования. Нынешняя волна сокращения помощи подчеркивает неприятную правду: иностранной помощи свойственно отсутствие надежности. Ее могут остановить, сократить и перенаправить в любой момент, причем без предупреждения, и она часто зависит от политических изменений в странах-донорах.
Именно поэтому нынешний финансовый кризис должен стать пробуждающим звонком. Африканские страны должны вернуть контроль над своим будущим, применяя смелые, инновационные стратегии для ликвидации дефицита финансирования и для создания устойчивых, самодостаточных систем здравоохранения.
С этой целью африканским правительствам следует вкладываться в оригинальные способы финансирования базовых госуслуг. В секторе здравоохранения внимание надо сосредоточить на достижении всеобщего охвата медицинскими услугами с помощью надежной и хорошо финансируемой системы первичной медико-санитарной помощи (ПМСП). Большинство медицинских инициатив, финансируемых спонсорами (вакцинация, уход за детьми, питание, гигиена, контроль за болезнями), входят в зону ответственности системы ПМСП. По данным Всемирной организации здравоохранения, до 90% потребностей человека в медуслугах можно удовлетворить на уровне ПМСП.
Соответственно, акцент на профилактике и мерах, укрепляющих здоровье, остается самым быстрым и экономически эффективным способом улучшения здоровья населения в Африке. Профилактические меры ПМСП (вакцинация детей, скрининг гипертонии, пренатальный уход, услуги питания) могут значительно снизить уровень смертности среди матерей и детей младше пяти лет. Одно только недостаточное питание оказывается причиной почти половины всей смертности детей в этой возрастной группе, что подчеркивает острую необходимость ранней помощи на местном уровне.
К сожалению, спустя сорок с лишним лет после того, как Алма-Атинская декларация 1978 года определила ПМСП как фундамент справедливого здравоохранения, многие из поставленных тогда целей до сих пор не достигнуты. Африканским правительствам надо создавать независимые механизмы финансирования здравоохранения, чтобы гарантировать его долгосрочную доступность и контроль.
Медицинское страхование дает африканским странам шанс опереться на культурные традиции коллективной ответственности и местную поддержку. Народ зулусов в ЮАР живет в соответствии с принципом убунту «я есть, потому что ты есть», а в Нигерии народ игбо руководствуется идеей Ìgwèbụ̀íké («сила в единстве»). Эти ценности, с их глубокими корнями, соответствуют сути медстрахования: защищать людей, объединяя ресурсы.
Руанда и Марокко подают убедительный пример, как надо укреплять систему ПМСП и расширять доступ к ее услугам. Система локального медстрахования, внедренная в Руанде в 2004 году, сегодня охватывает более 90% населения. Это одна из наиболее эффективных моделей финансирования здравоохранения в Африке. Система финансируется за счет страховых взносов ее участников, взносов государства и международных доноров, а также иных механизмов. Кроме того, она опирается примерно на 59 тысяч местных медработников, которые играют роль ключевого звена, связующего население и официальные службы. За минувшие 20 лет эта программа помогла снизить финансовые барьеры и децентрализовать предоставление медуслуг, обеспечив доступ к ним наиболее нуждающихся групп населения.
В Марокко в 2005 году правительство ввело двойную национальную систему медстрахования: обязательное медицинское страхование (AMO) для работников формального сектора экономики и систему медицинской помощи (RAM) для работников неформального сектора. В 2022 году эти программы были объединены: теперь программа AMO-Tadamon открывает участникам доступ как к государственным, так и частным медучреждениям.
Эта реформа не только снизила нагрузку на государственные медучреждения, но и помогла повысить равенство доступа благодаря стратегическому финансированию: охват страхованием вырос с 15% в 2005 году до почти 80% сегодня. В 2023 году Всемирный банк одобрил для этой программы, ориентированной на результат, кредит в размере $450 млн с целью содействовать всеобщему охвату услугами здравоохранения в Марокко и расширить доступ к качественной медпомощи.
Необходимость всеобщего охвата медуслугами в Африке крайне актуальна, поскольку на континенте наблюдается всплеск неинфекционных заболеваний (НИЗ), включая гипертонию, болезни сердца, диабет, рак. В сумме эти болезни, вызванные нездоровым питанием, сидячим образом жизни, излишним потреблением алкоголя и сахара, ежегодно уносят 41 млн жизней, из них 32 млн — в странах с низкими и средними доходами.
В условиях сокращения иностранной помощи африканские лидеры должны принимать смелые решения, которые будут поощрять здоровый образ жизни и повышать местные доходы. Одно из таких решений — налоги. Как говорится в докладе ВОЗ «Сахарный налог», налогообложение сахаросодержащих напитков снижает их потребление и уменьшает риски ожирения и диабета. На недавнем глобальном форуме Альянса по борьбе с неинфекционными заболеваниями эксперты подчеркивали необходимость повышения акцизов в Африке с целью остановить усиливающуюся эпидемию НИЗ и создать устойчивый поток доходов для инвестиций в здравоохранение.
ЮАР и Мексика демонстрируют перспективность этих мер. Мексика ввела акциз на сладкие напитки в размере один песо за литр с 1 января 2014 года, и за два года (2014 и 2015) потребление сахаросодержащих напитков в стране снизилось на 7,6%. В ЮАР налог на сахар, введенный в 2018 году, привел к сокращению покупок сахаросодержащих напитков на 51%, снижению калорийности на 52% и уменьшению количества купленных напитков на человека в день на 29%.
Перспективным и устойчивым источником финансирования могут стать денежные переводы членов диаспоры. Талантливые кадры продолжают покидать Африку, но их денежные переводы приносят внушительный «доход от мозгов», обеспечивая стабильный приток средств на континент. В 2024 году сумма денежных переводов в Африку превысила $100 млрд, опередив по размерам иностранную помощь. На одну только нигерийскую диаспору пришлось 20% этой суммы. На глобальном уровне денежные переводы достигли $590 млрд в 2020 году, что намного превосходит официальную помощь развитию, составившую $180 млрд, а также потоки благотворительности ($70 млрд). Если бы африканские страны направили всего 1% с каждого переведенного доллара на медицинское страхование (как я предлагал сделать еще в 2019 году), тогда $100 млрд денежных переводов африканской диаспоры в 2024 году принесли бы $1 млрд здравоохранению и приблизили континент к достижению всеобщего охвата медуслугами.
Впрочем, для полного раскрытия потенциала денежных переводов африканские власти должны повысить качество госуправления, усилить подотчетность, наладить доверие в отношениях с диаспорами. Конечно, Африка — это не монолит. Решения надо адаптировать к уникальным условиям каждой страны, в дополнение к общим усилиям по мобилизации внутренних ресурсов.
Очевидно, что долгосрочная независимость зависит от финансовой самодостаточности. Африканские страны смогут контролировать собственное финансовое будущее, гарантировав свою способность финансировать базовые услуги, включая здравоохранение, без опоры на внешнюю помощь.
